הבדיקות תקינות, התינוקות אפטיים: האסון השקט של 2003 🍼

" הקפה של דורון " ☕☕ , קפה על הבוקר עם פוסט טכנולוגי\היסטורי\יזמי (הפוסט עלי- הקפה עליכם)

כשאמון הציבור נמכר תמורת חופן דולרים: הסיפור האפל של המחדל הגדול במדינה

שנת 2003, חדר מיון של בית החולים שניידר בלילה- האמת לילה די משעמם. לפתע הדממה נשברת באחת כאשר אבא מבוהל פורץ פנימה בצעקות לעזרה, כשהוא מחזיק על ידיו תינוקת שקטה מדי ואפטית שלא מגיבה לכלום. רופא מתמחה מתחיל להריץ סדרת בדיקות דם וצואה, לכאורה – "הכל תקין בבדיקות", אז למה מתחילים להגיע מאותו לילה עשרות תינוקות עם אותם ההממצאים? מה הולך פה? איש בבית החולים עדיין לא יודע שזהו רק קצה הקרחון של אסון לאומי שקט שמתבשל בכל רחבי הארץ. באותם ימים ישראל התנהלה על מין תמימות עיוורת מבורכת; לא היו קבוצות ווטסאפ של אימהות או פורומים רפואיים שחולקים מידע ברשת, והנחת המוצא של כל אזרח הייתה שברגע שמוצר יושב על המדף בסופר פארם או בבית המרקחת, סימן שמישהו כבר בדק אותו לעומק – במפעל, במשרד הבריאות, במכס ובכל תחנה אפשרית בדרך. אנשים קנו מזון לתינוקות מתוך אמונה עיוורת שאין מצב שמישהו ימכור לילדים שלהם רעל באריזה יפה. אין מצב שזה מסוכן לתינוקות נכון? אז יש... ועוד איזה יש...

כולם מוכנים? אז קדימה להדק את החגורות – אנחנו ממריאים !
היום נמריא אל הסיפור של פרשת רמדיה.

חברת רמדיה הוקמה בשנת 1974 על ידי דן פרופר וגדעון לנדסברגר, והחלה את דרכה כיבואנית ומשווקת קטנה של מוצרי מזון וציוד לתינוקות בישראל. נקודת הזינוק המשמעותית של החברה הגיעה בשנות ה-80 וה-90, כאשר חתמה על הסכם בלעדיות עם ענקית המזון הגרמנית הומנה (Humana) לייצור תחליפי חלב (תרכובות מזון לתינוקות) מותאמים עבור השוק הישראלי. באמצעות שיווק אגרסיבי, בניית תמית של מותג איכותי בעל "תו תקן גרמני" קפדני, והחדרת פורמולות צמחיות ייעודיות לתינוקות הסובלים מאלרגיה לחלב, הפכה רמדיה בתוך שנים ספורות לאחת משחקניות הנדבך המרכזיות ביותר בשוק תחליפי החלב בישראל – מותג בית חזק ואמין ששלט בעשרות אחוזים מהשוק המקומי עד לפרוץ הפרשה הקטלנית ב-2003.

אימהות רבות שלא יכלו להניק או גילו שלתינוק יש אלרגיה לחלב פנו אל תחליפי החלב הצמחיים, והמותג המוביל בשוק היה רמדיה, שיוצר בגרמניה – מעוז האיכות והדיוק! המדינה שמייצרת את הפורשה וה BMW של העולם!- מה יש לבדוק??. כשאמא עמדה מול המדף, המחשבה שחסר שם רכיב קריטי בכלל לא עברה בראש של אף אחד. אלא שרופאי ילדים בבתי חולים שונים החלו לזהות במקביל מקרים משונים של תינוקות אפטיים שמגיעים עם תסמינים זהים, למרות שאין שום קשר גיאוגרפי, משפחתי או חברתי ביניהם. דוקטור לוי, שישב בלילות ובורר בין מאות טפסים ותשאולים רפואיים של אותם תינוקות, שבר את הראש בניסיון למצוא את החוט המקשר בין המקרים, עד שהבחין בשם אחד שחזר על עצמו כמו מנטרה בכל תיק רפואי: רמדיה צמחית. התשובה הבלתי נתפסת התקבלה לבסוף ממעבדת בית החולים, שם הטכנאי גילה בבדיקה חוזרת ונשנית שבאחת הפורמולות המבוקשות ביותר בישראל פשוט חסר לחלוטין ויטמין B1, רכיב חיוני מאין כמוהו להתפתחות מערכת העצבים והמוח של תינוקות.

עכשיו זה המקום לצלול למה ויטמין B1 כל כך קריטי.
ובכן – תחשבו על המוח של תינוק כעל מנוע טורבו עוצמתי שנמצא בשיא הבנייה שלו ועובד על דלק יחיד: סוכר. כדי שהמנוע המטורף הזה ימשיך לתקתק, הוא חייב רכיב קטן אך קריטי בשם ויטמין B1, שמפקח על כל מערכת החשמל וההנעה. התיאמין הוא בעצם המפתח בסוויץ' שמאפשר לתאים לתרגם את הסוכר לאנרגיה זמינה, לייצר את ה"בלדרים" שמקשרים בין תאי המוח, ולצפות את חיוטי העצבים בשכבת בידוד מגנה. ברגע שוויטמין B1 נעלם מהתמונה, המנוע חוטף בלאקאאוט קטלני: תאי המוח חווים הרעבה אנרגטית מיידית, מערכת התקשורת סובלת מקצרים קשים, ובחוסר אונים התאים פשוט מתחילים לקרוס ולמות. התוצאה של מחסור ברכיב היחיד הזה היא פגיעה קשה ומצטברת באזורים הרגישים ביותר במוח, המובילה למחלות עצבים חמורות ולנזק מוחי בלתי הפיך.

עכשיו ניצלול ממש מהר להבט הטכני-רפואי ומיד נחזור לסיפור המרכזי (ממש דקה טכנית וחוזרים):- ובכן- ויטמין B1, הידוע גם כתיאמין (Thiamine), מהווה קואנזים קריטי במסלולים מטבוליים מרכזיים במוח, ובראשם מעגל קרבס (TCA cycle) ומסלול הפנטוז פוספט. בצורתו הפעילה, thiamine pyrophosphate (TPP), הוא חיוני לתפקודם של אנזימים מפתחי-מפתח כמו pyruvate dehydrogenase ו-alpha-ketoglutarate dehydrogenase, המאפשרים הפקת אנרגיה זמינה (ATP) מגלוקוז – ספק האנרגיה הבלעדי כמעט של המוח המתפתח. אצל תינוקות, שמוחם חווה צמיחה מואצת וצריכה מטבולית גבוהה במיוחד, מחסור בתיאמין פוגע מיידית בסינתזה של נוירוטרנסמיטורים חיוניים (כגון אצטילקולין ו-GABA) ומפר את הידרודינמיקת התא. כתוצאה מכך נגרמת עקה חמצנית, כשל באנרגיה התאית ואובדן האוליגודנדרוציטים האחראים על תהליך המיאליניזציה (Myelination) – מה שמוביל לאפופטוזיס (מות תאים מתוכנן) באזורים רגישים כמו בסיס המוח, הנגעים הנוירולוגיים האופייניים לברברי (Beriberi) ואנספלופתיה, ולנזק מוחי בלתי הפיך.

אז רגע- האם זה גם משפיע על מבוגרים ? - אז כן! ועוד איזה!
אף על פי שמוחו של מבוגר כבר סילק את חבלי הילדות והשלים את פיתוחו, הוא עדיין זקוק לזרימה בלתי פוסקת של גלוקוז, ומחסור בוויטמין B1 (תיאמין) מטיח אותו ישירות אל הרעבה אנרגטית וקצרים חמורים במערכת העצבים. מחסור זה, הנובע לרוב מאלכוהוליזם כרוני, ניתוחי קיצור קיבה או תת-תזונה קשה, מתפרץ בשתי חזיתות הרסניות: מחלת הברברי, הפוגעת בלב או משתקת את הגפיים, ותסמונת ורניקה-קורסקוף המאופיינת בבלבול אקוטי, אובדן שיווי משקל ושיתוק בשרירי העיניים. בהיעדר טיפול מהיר, הליקוי הופך לנזק מוחי קבוע שבו הזיכרון לטווח הקצר נמחק כליל, והחולה מתחיל להמציא סיפורים בדיוניים כדי למלא את החורים השחורים במוחו.

נחזור לרמדיה, כשהמידע הגיע למנכ"ל משרד הבריאות, התברר גודל המחדל והמילה הקשה "ריקול" נפלה לאוויר כמו פצצה מתקתקת, כשהמשמעות היא אחת: מוציאים את המוצר מהמדפים מיד כי התינוקות ממשיכים להיפגע. המדינה התהפכה, מהדורות החדשות פתחו עם דיווחים דרמטיים על קווי טלפון שקרסו מרוב הבהלה של הורים שנתנו את המוצר לילדיהם, והפרשה התגלגלה למשפטים פליליים ארוכים ומתישים שנמשכו שנים רבות. מומחים, עורכי דין ורופאים ניסו לפענח היכן בדיוק הייתה התקלה בשרשרת האספקה – האם במפעל בגרמניה שלא בדק את המוצר, בבקרת האיכות, או אצל היבואן שלא ווידא את התקנים – והמסקנה המרה הייתה שאף אחד לא לקח אחריות אמיתית וכולם גלגלו את האשמה הלאה. חברת רמדיה נעלמה מהמפה העסקית לעד, התינוקות ששרדו נותרו עם נזקים מוחיים והתפתחותיים קשים שמלווים אותם ואת משפחותיהם לכל החיים, והאמון הבסיסי ביותר של הצרכן הישראלי במערכות הפיקוח והביטחון של המדינה נסדק באופן בלתי הפיך.
מחדל רמדיה גבה את חייהם של 4 תינוקות והותיר עשרות רבות אחרים עם נזקים מוחיים ונוירולוגיים קשים שילוו אותם ואת משפחותיהם לכל חייהם התינוקות של רמדיה כיום באמצע שנות העשרים לחייהם וסובלים עד היום מנזק מוחי.

ברגע שנחשפה הפרשה בנובמבר 2003, האמון של הציבור הישראלי בחברה ירד לאפס תוך לילה אחד. הורים הפסיקו לקנות את כל המוצרים של רמדיה – לא רק את הפורמולה הצמחית, אלא גם את הפורמולות החלביות, הדיסות, והחטיפים. המכירות של החברה התרסקו בכ-80% עד 90% תוך ימים ספורים. חברת רמדיה ספגה את הקריסה הצרכנית והפיננסית המהירה והדרמטית ביותר בתולדות המשק הישראלי, כאשר נכס האמון שלה מול הציבור התרסק לאפס בתוך לילה אחד בלבד. בעקבות חשיפת המחדל בנובמבר 2003, פתחו הורים בחרם צרכנים טוטאלי על כל מוצרי החברה, ורשתות השיווק מיהרו לנקות את המדפים. החברה נקלעה להפסדי עתק ולגל תביעות משפטיות, עד שנכסיה נמכרו ב-2005 תמורת סכום סמלי והמותג נמחק לחלוטין. ההד המשפטי של הפרשה נמשך כעשור והסתיים בהרשעת טכנולוג המזון בגרימת מוות ברשלנות ובפיצויי עתק של היצרנית הגרמנית, מה שהפך את רמדיה למקרה בוחן קלאסי לחברה שאיבדה את האמון הבסיסי ביותר – ונעלמה מן העולם.

עכשיו תדמינו אם זה היה קורה בארה"ב... אילו פרשת רמדיה הייתה מתרחשת בארצות הברית, ואי- חבל על הזמן... בוקס לפנים... המערכת האמריקאית הייתה מגיבה במלוא העוצמה והדורסנות: תוך שעות ספורות ה-FDA ומשרד המשפטים הפדרלי (DOJ) היו פושטים על החברה, מחרימים את המלאים ושולחים מנהלים ואנשי בקרת איכות לעשרות שנות מאסר בפועל באשמת הריגה בקלות דעת והונאה. במקביל, מבול של תביעות ייצוגיות ופיצויים עונשיים (Punitive Damages) בהיקף של מאות מיליוני דולרים היה מוחק את החברה,(וכניראה לא היה פוסח גם על הקמעונאים שמכרו את המוצר- שגם הם היו נמחקים).שלא לדבר על היבואן והיצרנית הגרמנית תוך שבועות, תוך הטלת חרם צרכנים טוטאלי. האירוע היה מטלטל את גבעת הקפיטול, מוביל לשימועים דרמטיים בקונגרס ולחקיקה פדרלית קשיחה שהייתה מחייבת בדיקת מעבדה לכל אצווה, וכאן ההבדל התהומי בין ההליכים הממושכים בישראל לבין הריסוק הפיננסי, הפלילי והתפיסתי המיידי שהיה מתרחש אם זה היה קורה באמריקה....

אם אהבת את הפוסט או למדת משהוא סמן\י 👍, אם אתה חושב\ת שאני טועה \תוכן לא מתאים סמן 😶.

להתראות

דורון

שכחת לציין שהגיבורות בסיפור היו אמהות שנתנו לתינוקות שלהם במבה בניגוד להמלצות הרופאים בגיל כמה חודשים, וחברת אסם שתיספה את הבמבה בכל סדרת ויטמיני B וגם A, E, C כחלק מהמודה שהייתה לתסף כל דבר לילדים בויטמינים. וזה בניגוד לדיעה שמה שהציל את אותם הילדים היו הבוטנים שמכילים באופן טבעי תיאמין (התיאמין המקורי של הבוטנים נהרס בתהליך הייצור מהחום, לכן היה צריך לתסף גם אותו)

" הקפה של דורון " ☕☕ , קפה על הבוקר עם פוסט טכנולוגי\היסטורי\יזמי (הפוסט עלי- הקפה עליכם)

מהמטוסים של הרייך למפלצת הכביש: הקומבינה שהולידה את BMW

מינכן של מלחמת העולם הראשונה, עשן של סולר ומפעלים קטנים שטוחנים עבודה כדי לייצר מנועים לחיל האוויר הגרמני. מתוך כל הבלגן הזה קמה סדנה קטנה בשם בַּיֶירִישֶׁה מוֹטוֹרֶן וֶרְכֶּה
(Bayerische Motoren Werke), או כמו שכולנו מכירים אותה היום, BMW. המנהל פרנץ יוזף פופ מביא מהנדס צעיר ומופרע בשם מקס פריץ, והילד גאון. הוא מתכנן מנוע מטוסים שמצליח לשמור על דחף מטורף גם באוויר הדליל של הגבהים. הטייסים הגרמנים פתאום מטפסים גבוה יותר מכל אויב בשמיים, ההזמנות זורמות כמו מים והמפעל גדל ל-4 אלף עובדים תוך רגע. הבארון האדום שטס במטוס התלת-כנף האדום פוקר– עשה שימוש במנוע כוכבי מסתובב (Rotary Engine) מסוג Oberursel UR.II בהספק של 110 כוחות סוס (העתק גרמני למנוע הצרפתי Le Rhône 9J). מתרגש לבחון את המנוע החדש של BMW שאמור לתת לו יתרון עצום – אך הוא נהרג יום לפני ההרכבה.

ואז מגיע מברק צימרמן, המכתב ששינה את ההסטוריה עד ימינו- זהוא מכתב שנשלח בינואר 1917 על ידי שר החוץ הגרמני ארתור צימרמן, הציע ברית צבאית סודית בין גרמניה למקסיקו במקרה שארה"ב תיכנס למלחמת העולם הראשונה; גרמניה הבטיחה למקסיקו סיוע בכיבוש מחדש של השטחים שאיבדה באריזונה, ניו מקסיקו וטקסס. המודיעין הבריטי יישרט ופענח את המברק והעביר אותו לנשיא ארה"ב וודרו וילסון. פרסומו של המברק במרץ 1917 חולל זעם ציבורי חסר תקדים בארצות הברית, מוטט את מדיניות הניטרליות האמריקאית, והוביל ישירות להכרזת המלחמה של ארה"ב על גרמניה באפריל 1917. כניסת המעצמה האמריקאית – על כוח האדם העצום, המשאבים הפיננסיים והתעשייתיים שלה – הטתה לחלוטין את הכף לטובת מדינות ההסכמה, שברה את השוויון הסטטי בחומה המערבית והביאה לקריסתה הסופית של הקיסרות הגרמנית ולסיום המלחמה ב-1918. בשנת 1919 מנחיתים עליהם את "הסכם ורסאי" שאוסר על גרמניה לייצר מנועי מטוסים. בין לילה המוצר היחיד של החברה הופך לבלתי חוקי, ומפקחים של בעלות הברית מגיעים למפעל לבדוק ששום בוכנה לא זזה. מה עושים? מה מיצרים- אין מצב שמפסיקים נכון?

כולם מוכנים? אז קדימה להדק את החגורות – אנחנו ממריאים !
היום נמריא אל הסיפור של BMW איך מפעל מנועי מטוסים חטף את הסטירה של החיים שלו והצליח להמציא את עצמו מחדש מהרצפה.

הסיפור היזמי פה הוא בית ספר להישרדות בתנאי קיצון. החברה מעולם לא ייצרה שום דבר עם גלגלים, וגרמניה של אחרי המלחמה היא מדינה מרוסקת בלי שקל על התחת שאין לה מילימטר של ביקוש למוצרי יוקרה. פופ הבין שאו שהוא סוגר את הבאסטה או שהוא לוקח כל עבודה זבל שמכסה את החשמל. אז הם התחילו לייצר בלמי אוויר לרכבות, עבודה אפורה ומשעממת לאנשים שבנו מנועים ששברו שיאי עולם. במקביל הם ייצרו מנוע בנזין קטן וממזר שחברות אחרות הרכיבו על כלים חקלאיים ועל אופנועים. ההזמנה הקטנה הזו לאופנועים הדליקה לפריץ את השאלטר בראש, כי אם המנוע שלו מספיק טוב בשביל להזיז אופנועים של אחרים, אין שום סיבה שהוא לא יבנה כלי משלו.

הסיבה לעלייה המטאורית של המותג נעוצה באסטרטגיית חדירה מבריקה של המרת הנדסת תעופה פרימיום למוצר צריכה המוני. במונחים שיווקיים, בי אמ וו לקחה נכס טכנולוגי בעל חסמי כניסה גבוהים במיוחד, ידע באווירונאוטיקה ויחס הספק-משקל מתקדם, והעתקה אותו לשוק הדו-גלגלי שהיה מוצף במוצרים נחותים. במקום להילחם על מחיר, החברה מיצבה את עצמה מחדש דרך עליונות טכנולוגית מוכחת במסלולי מרוצים. הניצחונות הסדרתיים יצרו אפקט הילה חזק, הפכו את האופנוע לסמל סטטוס של אמינות וביצועים, והפכו את המותג מניצול של הסכם פירוק למעצמת פרימיום נחשקת.

מבחינה טכנית, פריץ הנדס בשנת 1923 את אופנוע ה-R32 על בסיס מנוע בוקסר דו-צילינדרי רוחבי. התקנת הצילינדרים כשהם בולטים החוצה משני צדי השלדה ניצלה את זרימת האוויר הדינמית לקירור ישיר ויעיל של ראש המנוע, מה שמנע התחממות יתר. בנוסף, במקום שרשרת הינע פתוחה שדורשת גירוז מתמיד ונוטה להישחק, הוא יישם גל הינע סגור (Shaft Drive) שמעביר את המומנט הישיר לגלגל האחורי. התכנון הזה הפחית דרסטית את אובדן האנרגיה המכנית, הוריד את רמת הרעש והרעידות, וסיפק עמידות יוצאת דופן לעומסים גבוהים.

במישור הכלכלי, המעבר המהיר ממוצר בודד למגוון מוצרים הציל את החברה מקריסה טוטאלית. לקראת סוף העשור החברה אוגרת מספיק מזומנים, קונה מפעל מכוניות קטן בעיר אייזנך, ומתחילה לייצר מכוניות קטנות במקום רק אופנועים. אחד מהם קנה יוסי פרידמן ז"ל מכפר סירקין, מכונית שאחר כך מכר לי אותה תמורת 200 שעות ביבי סיטר על הבן שלו- כשאני הייתי בן 16. (כן היו זמנים).

המכונית שמכר לי פרידמן ה-BMW 700 (המכונה לעיתים קרובות LS 700 בגרסאות הבסיס והמתוחות שלה- שהיתה מכונית עם מנוע של אופנוע) הייתה המכונית שהצילה את BMW מפשטת רגל ומכירה משפילה למתחרה הגדולה מרצדס-בנץ בסוף שנות ה-50. כשהחברה עמדה על פי תהום פיננסי ב-1959, הגיעה ה-700 הקטנה עם עיצוב איטלקי מרהיב של ג'ובאני מישלוקי, מרכב אחוד (Monocoque) ראשון בתולדות המותג, ומנוע 0.7 ליטר בתצורת בוקסר מקורר אוויר (שהושאל היישר מחטיבת האופנועים של החברה- כן הסרטר והדינמו היו מאוחדים- כלומר לוחצים על כפתור ופתאום "המנוע עובד"). הציבור התאהב מיידית: המכונית הקטנה, הזיזית והקלה הזו לא רק מכרה מעל 180,000 יחידות והזרימה מזומנים קריטיים לקופה, אלא גם הפכה לגרזן מסלולים קטלני בקטגוריית הראלי והמכוניות הזעירות.

המהלך הזה הפך אותה למפלצת גלובלית, והיום החברה מוכרת יותר מ-2 מיליון מכוניות בשנה ברחבי העולם, בעוד אופנועי החברה עדיין משתמשים באותו מנוע בוקסר קלאסי. המהנדסים שגרשו אותם מהשמיים פשוט הורדו חזרה לאדמה, והוכיחו שהיכולת המקצועית של האדם שורדת הרבה מעבר למוצר הבודד שהוא מייצר.

כיום ענקית היוקרה וההנדסה הבווארית, BMW, ממשיכה להוכיח שהיא לא רק סמל סטטוס היסטורי, אלא מכונה משומנת של חדשנות וביצועים כלכליים מרשימים בשוק הרכב העולמי. כיום, הקבוצה – הכוללת גם את המותגים MINI ו-Rolls-Royce – מציגה יציבות פיננסית יוצאת דופן עם מחזור מכירות שנתי שחוצה את רף ה-150 מיליארד אירו ומכירות גלובליות של מעל 2.5 מיליון כלי רכב בשנה. בעוד שמתחרות רבות נאבקות במעבר לעבר חשמול מלא, BMW מובילה אסטרטגיה חכמה של גמישות ייצור, המאפשרת לה לייצר דגמי בנזין, היברידיים וחשמליים מלאים על אותם קווי הרכבה מתקדמים. בחזית הטכנולוגית, החברה עשתה קפיצת מדרגה אדירה עם סדרת ה-Neue Klasse – פלטפורמה חשמלית ייעודית הדורשת ארכיטקטורת 800 וולט, סוללות מדור חדש המספקות טווח נסיעה ומהירות טעינה המשודרגים ב-30%, ומערכות תוכנה ומחשוב מרכזיים החזקים פי 20 מהדורות הקודמים. שילוב זה של הנדסת קצה, חוויית נהיגה דינמית חסרת פשרות, וניהול פיננסי מדויק, מבטיח כי המותג שממנועיו הזינו פעם את מטוסים המופת של תחילת המאה ה-20, ממשיך להוביל ולנסח את עתיד הפרימיום הטרנס-אטלנטי גם בעידן החשמלי והאוטונומי.

אם אהבת את הפוסט או למדת משהוא סמן\י 👍, אם אתה חושב\ת שאני טועה \תוכן לא מתאים סמן 😶.

להתראות
דורון

- ה BMW האגדית שקניתי בשעות של "ביבי סיטר" מיוסי פרידמן ז"ל מכפר סירקין בתמונה 5 המופלאים מ הטיול למרוץ הגדול בבאר שבע - יריב לוי, אני , אייל קורץ ז"ל, עופר פרדריך (והארון משמאל או אייל בר ארז או משה) בדרך נפל המנוע וכמו מושבניקים אמיתים תיקנו באילתורים והמשכנו בדרך....